|
| 试药惊魂--隐藏在试药群体中的伦理质询与灰色利益 |
每年有800多种新药进行人体试验，每种药需要30名左右的健壮人员试药，基本是国外新药为主。在北京的这个试药群体规模庞大、组织严密。估计有1万多人，临床基地有几十个，一些有名的大医院如地坛医院、中日友好医院、人民医院、友谊医院等都参与其中。
国外的医药巨头纷纷瞄准中国的原因在于：在美国进行试药风险极高，甚至可以追溯20年以前的临床试验事故，赔偿甚至可以达到数千万美元。而北京地坛医院来自河南的艾滋病试药者的“要求”只是：10元人民币一天的误工补助，甚至是一只母鸡或一斤鸡蛋。另一个好处就是，中国病人许多都是贫困者，体内没有其他药物成分，可以取得最理想的试药效果。
让人震惊的是，一些国外医药企业与国内机构相互勾结，严重违背生命伦理，有的医院以药物治疗的名义对患者进行试药，患者并不知情，得不到任何补偿与保障。而有人却在这隐秘的活动中获得大把的黑钱。这个环节非常复杂，组织严密，充满违规非法的利益勾结。
一个典型的例子是：美国病毒基因公司与中国疾病预防控制中心、性病艾滋病预防控制中心、地坛医院合作进行人体药物实验。当一批来自河南的艾滋病患者在没有充分知情参与试药“出了人命”之后，人们听到了中国药监部门的表态：美国病毒基因公司的艾滋病防治药物没有经过批准就进行临床试药，是非法的。
据预测，如果该药试验顺利通过、药品得以获准上市，预期市场收益在100亿美元以上。
美国国家药监督局（FDA）专门向《经济》杂志致信，希望《经济》杂志能够通过调查获得材料，积极举报在中国违规的美国公司。
“新药临床试验”的中国牺牲者
在美国进行试药风险极高，甚至可以追溯20年以前的临床试验事故，赔偿可以达到数千万美元。而北京地坛医院来自河南的艾滋病试药者的“要求”只是：10元人民币一天的误工补助，甚至是一只母鸡或一斤鸡蛋。
源头：外资医药企业
《经济》杂志调查发现，涉足中国临床试验的外资医药企业，大致可分为如下几类。
一是像葛兰素史克、辉瑞、罗氏集团等在中国设有生产车间的巨头，资本雄厚、技术领先，他们往往先赠送中国有关行业机构及某种疾病组织大批药品或医疗器械，甚至联合主管机关就某一类知识培训医务人员，在“熟门熟路”之后便共建某一临床基地，或者自行研发，随后的审批道路就相对通畅得多。
二是一些具有一定技术背景的企业，往往拉拢某一类疾病研究机构，同具有临床试验资格的医院签订合作协议，企业支付样品药、设备、医务人员劳务费及受试者补偿金等成本，一旦审批通过，便可以委托生产或者自行建厂生产。
三是一些小公司甚至“皮包”公司，没有足够资本和渠道攻下大医院及临床基地，就在中国一些僻远的地区通过当地医疗机构牵线，大面积地发放药物，消耗较多的时间和精力去采样，再到国外整合数据，然后寻找进入某一国家市场的机会。
四是新药合同研究组织(Contract Research Organization，简称CRO)，即承担新药研究开发某一部分工作的专门研究机构或公司，他们主要代理临床研究的组织与监查、法规事务与报批服务、临床研究受试者的招募以及临床检测等，从而使得一些外国制药公司将临床实验移到中国进行。
北京丰科城医药有限公司副总经理牛正乾提醒，应该冷静地看待外资医药企业在中国的赞助、培训活动，赞助的药品很可能就是变相的试验，而对医务人员的培训，也是让他们熟悉企业和药品，其间除了技术的交流外，还可能有一些利益上的交换。
2004年4月12日，辉瑞与哈佛大学、麻省理工学院一道，正式加入中国的药品临床试验管理规范(GCP)的网络培训项目中，将对各地医疗机构相关药物临床试验研究人员进行分批培训。辉瑞制药有限公司的董事长兼总经理安高博说，自上世纪80年代进入中国以来，“辉瑞一直保持与政府间的合作以推进中国医疗改革的发展“，“本次新颖的教育方式，将提高中国GCP的管理水平”。
牛正乾认为，类似辉瑞等公司这样的“义举”，不排除它的社会责任感动机，但作为医药企业，它更主要的是追求利润最大化，每花一分钱肯定都是要计较回报的，这些赞助行为或多或少均带有商业目的。 事实上，这些携巨资而来的外国医药企业，在中国悄无声息地开展临床试验还有一些更深层的因素在驱动他们。
首先是中国巨大的医药市场潜力。据资料显示，2000年世界人均药品消费50美元，美国人均年药品消费是300美元，中国人均却不足10美元。但是中国拥有世界五分之一的人口，多年来经济增长速度均在8％左右，随着生活水平的提高，药品消费也将快速增长。据有关专家测算，2000年中国医药市场在150亿美元左右，而今后5年里将以15％至20％的速度发展，也就是说，到2020年，中国医药市场将达到1200亿美元，从而超过美国成为全球第一大市场。
其次，国内新药研发水平较为落后，资金投入很少，给外资医药企业大显身手留下了足够的空间。有资料表明，从建国后至2000年，我国研制成功的原创新药仅为35个，中国医药企业开发的药品97％为仿制新药，而我国研制一种新药的费用只有发达国家的1/20—1/30。一般而言，跨国企业开发一个新的化学合成药物，平均需费时10年、耗资８亿美元，但一个成功新药的年销售额可达10亿美元以上。在此局面下，外国医药资本在中国具有相当大的市场空间。
再次是中国临床试验成本低廉。一方面，在中国招募同等水平的科研人员，报酬比欧美国家至少低一半，另一方面付给中国受试者的报酬一般只有几十上百元的差旅费和误工费，发生事故的补偿也相当低。而在美国，一个试验对象获得的报酬往往在几百甚至几千美元，一旦引发纠纷，赔偿金额更是高昂。据业内人士估计，中国临床试验的费用比美国至少要低三分之一。
第四是临床采样优质。中国拥有56个民族，人口众多，地域广阔，地区差异大，疾病种类较多，同时一些贫困地区从未接受过治疗的患者参加试验，所获得的数据更具有价值。此外，在一些偏远、闭塞地区，人口流动较少，试验采样相对集中，对于某一类疾病而言也更具典型性，并且还可以缩短采样时间。
第五是监管制度原因。一方面由于传统管理办法的影响，中国的新药审批通常是“严进宽出”，即只要获准进入临床试验阶段，最终绝大多数都能获得许可证书；而美国推行的则是“宽进严出”，许多甚至进入Ⅲ期临床的药物，也因许可证书遥遥无期而转向中国。事实上，一些毫无国外临床记录的公司也趁机进入了中国。另一方面，以前我国临床试验的要求较低，试验数据只能用于国内审批，随着全球通行的临床试验管理规范（GCP）的逐步推广，在中国进行的的新药试验越来越得到国际社会的认可，跨国医药企业因此趋之若鹜 。 据《经济》杂志调查的国内数家知名临床试验基地透露，近两年来接受跨国公司的临床试验任务越来越多，临床专家们的意见都指向一个判断：“世界上没有比中国更适合开展药品临床试验的地方了。”
中介：临床试验代理机构
外资医药企业的药品要进入中国市场，或在中国进行临床试验，往往碰到一个十分棘手的问题：对中国的情况不熟悉，不知道该怎么和各大医院或疾病研究所的临床中心打交道，不知道如何搜寻和组织药品受试人员，更不知道如何进行“政府公关”。有需求必有供给，一种专为外资医药公司提供这方面服务的“中介”机构应运而生了。
它们一般自称临床试验代理机构，尽管它们中的许多所做的事情或许称为公关代理更合适。因为可以想象的原因，这些机构大多面目模糊，对于公众与媒体，它们一般采取回避甚至抗拒的态度。《经济》杂志记者冒充某外国医药厂商代表身份，声称正试图在华拓展业务，好不容易才约到了北京一家医药代理公司临床试验项目部的经理廖先生。
廖先生告诉《经济》记者说，他们公司的规模比较小，全公司加起来一共才14个人。廖先生所在的医药临床试验项目部一共有四个人，都拥有一定的教育背景，一个博士，一个硕士，两个本科，都是学医出身的。但他们公司的创办人却是长期从事政府公关的“资深人士”，很善于与政府机构打交道，多年来积累了不少的政府方面的关系资源；在医药临床试验领域，与国家相关机构的关系也“熟得很”。
廖说，他们公司从事的业务范围比较大，涉及到新药研究、药品注册、为制药企业提供专题调研报告、医药管理培训、知识产权服务，等等。一家14人的小公司，真能驱动如此庞杂的业务？记者事后求诸相关人士得知，像廖先生所在的这类公司，表面上是利用技术力量吃饭，但本质上都是靠“关系资源”赚钱。公司不会长期聘请专职的专家作为公司的技术支撑，而是按临床试验项目的需要，去各个医科大学与专业医学机构找一些专家、教授作为临时的项目顾问。当然，公司也有一部分人员原本就是从大学、医院里的专家、教授，甚至有的原本就是从国家药品监管机构出来的，但他们的作用并不在技术，而恰恰就是在“圈子里”熟悉，“找关系”方便。
按照我国相关的法律规定，只有通过QP认证的医院，才有资格进行药品的临床试验。作为临床试验代理机构的小公司也没有诸如抢救室一类的硬件设施，所以最终的临床试验，还得委托通过了QP认证医院完成。自然，作为委托方的这些医院通常是合作了多年的“关系医院”。 按廖先生的说法，如果公司接到了一个新药上市之前的临床试验项目，公司并不直接参与试验的具体操作，而是利用自己“在管理方面的优势”，根据进度进行实时跟踪与监督。廖说自己的公司在临床试验中扮演的角色属于“第三方监督”：“在临床试验中，我们赚的就是管理费。” 其实，一般规模与实力都比较大的医药公司都设有专门的医学部，以便在临床试验的过程中，对医院的试验进行全程的监控，这样的医药公司自然是用不着廖先生那样的中介机构的。但还有一些规模较小的医药公司，由于没有自己的医学部，所以需要聘请一些比如说退休老专家这样的人，以此来保证临床试验结果的提高。这时就有了廖先生们的用武之地了。
但问题是，由于廖的中介机构与医院之间是一种长期的“关系户”，可以说，利益立场有相当的一致性，试验的质量能不能得到充分保证就很难说了。 对医药公司来说，更关键的问题是到药品监管部门去注册。
一种新药上市之前，必须要到国家食品药品监督管理局进行注册，注册费用是9万元，进口注册与国内注册的价格一样。这是一个至关重要的环节。在理论上，任何一种新药，只要达到了国家药监局要求的“安全、有效、可控”的药品评审原则，都能获得的注册。但在注册审批的时间上，却是另有窍门，很多药品不是因有没有注册，而是因注册时间的延误而丧失了市场。
“对于医药企业来说，时间就意味着市场”，廖先生说。所以医药企业委托他们公司办理新药品注册的业务比较多。以一家外资医药公司要进入中国市场为例，药品需要先经过中国官方的食品药品监督管理局的认证许可。如果这家外资公司将注册事务交给代理公司，那么，代理公司首先要对其申报材料进行专业化的加工、归类、整理和补充，使其更加完备。然后，开始进行临床试验，试验前，如果医药企业提供的新药品资料齐全的话，公司可以在3个月的时间内将材料报到药品审评中心；若临床前的资料不全，则需要补充试验。当然，这就看试验究竟需要花多长的时间了。试验时间长短决定于很多因素，比如，得看你这药是治感冒的还是治肝炎的；又比如，看你的试验是在人身上做还是在动物身上做。廖的公司手中掌握着一群数量稳定的“受试者”资源，所以这大大缩短了寻找“受试者”的时间。
由于是和政府部门打交道，实际操作中“窍门”极多，许多东西“只可意会不可言传”。同样一件事，办法不同，结果就大不相同。“由于我们公司在北京，所以在帮医药企业注册的时间效率上，绝对超过一般企业。”廖不无自得地说。
至于收费的方式，廖告诉记者，通常是作为委托方的外资医药公司先将试验服务内容与要求交给代理公司，然后代理公司做一个详细的预算，双方商谈敲定代理费。廖说，一般情况下代理公司不主张委托方查看详细的预算，而是希望委托方给一个“打包”价格。那么，代理公司是从哪些方面来评估代理费的呢？廖说，常态是根据项目的种类、操作的时间来估价，当然，也不排除根据医药公司提出的特殊要求来定价，比如，加紧试验、注册。 其实，这种所谓的代理机构在国际上统一的称谓是：合同研究组织（Contract Research Organization, CRO），定性是“学术性或商业性的科学机构”。CRO作为一个新兴的行业，自上世纪80年代初起源于美国。当时，由于美国药监局（FDA）对新药研究开发的管理法规不断严谨和完善，药品的研究开发过程也相应地变得更为复杂、更为耗时且费用也更高。CRO的出现分担了制药企业在一些与研发关系比较间接的非核心环节上面临的压力。
近年来，我国涌现出一批CRO公司，仅北京就有几十家，服务内容主要集中在临床试验阶段。但有关人士却保守地认为，目前，我国大多数CRO公司缺乏专业性，流于公关公司的形式。他们提供的临床数据资源在真实性和可靠性方面与国外公司相比差距较大。有的公司出于自身利益的考虑，并没有真正承担起“第三方监督”的职能，缺乏独立的执行能力，往往成了医药企业与政府之间的“桥梁”，并且，容易在利益连结之中形成势力圈子与腐败温床。
廖自己也承认，若医药企业有实力、重质量的话，应该将临床试验业务交给国外CRO公司。
终端：“受试者”
在参与药品临床试验的人中，李秀萍那样的艾滋病感染者并不是最具典型性的“试药人”。典型者是一些不为治病、只为挣钱的职业“试药人”。
这是一个深潜于水底的人群。据一个粗略的估算，在北京总共有将近5000名专门从事医药临床试验的“试药人”穿梭于各大医院之间。但是这5000人中有多少是那种标准意义的职业“试药人”，没有人知道。
卢敏的老家湖南湘潭，现住在昌平的一个小区的二室一厅的房间里，他说，像他这样以试药为生的“受试者”还有很多，而且大都是散住在北京的郊区。“我不喜欢在嘈杂的市区，因为城里面的空气太差，来来往往的人很多”。卢敏说，除了定期要上北京市里的医院去检查外，他基本不往城里跑，觉得城里灯红酒绿、歌舞升平这些繁华的都市生活并不属于他。 在离小区不到1000米的地方有几家“娱乐中心“，卢敏经常会去那里喝喝茶、玩玩牌，不过玩着玩着就觉得“没什么意思”。他也试过去书店逛逛，可每次时间长了就感到有些“头晕”。现在，最能让他定坐下来的，只有那台21英寸的TCL牌彩色电视机。他说，因为他参加医学临床试验的次数较多，使得他现在的精力不太容易集中，爱喝水，常瞌睡。当然，这些反应也可能与他的心理状态和行为方式有关，整天呆在屋子里看电视，也没有几个比较知心的朋友聊聊天。他形容自己现在的生活状态就是成天“吃了睡，睡了吃”。 眩晕、呕吐、口干、失眠、肠胃也感到极为不舒服，想睡觉，在昏昏沉沉中，接受着医生量血压、抽血样，几个星期后出院。这是卢敏描述的第一次接受临床试验后的感觉。他说，那次医院一共给了他不到2000元的报酬。他当时试验的是一种草酸依地普仑(escitalopram)片。“第一次最好不要试药性太大的药品，否则，这样会对身体有很大的影响。”这是卢敏的经验之谈。
现在将近30岁的卢敏是2000年加入到药品的“受试者”队伍的，而在此之前他是北京一家人寿保险公司的保险推销员，由于刚到北京，人生地不熟，业绩一直不理想，每个月他只能领到不到500元的底薪来维持生活。这点钱在北京连租一间普通的平房都不够。没有办法，他只能用每月120元的价格，在北京师范大学励耕小区的游泳池旁租了一个学生床位，一间房里住着八个人，生活很不方便。
2000年5月份，卢敏在师范大学的食堂门口布告栏上看到了一则告示，是北京某临床医学研究所发出的，说正在研制一种磺胺类的新药品，急需有热情志愿者参与临床试验，试验完毕后将根据“受试者”的具体情况，酌情给予相应的补贴和报酬，但没有具体标明是多少钱。虽然没有标明报酬的具体金额，但这则告示还是勾起了卢敏的兴趣，他觉得自己的身体还算比较健康，可能符合临床试验的要求，于是他决定前去试一试。
据他回忆，当他骑车赶到目的地之后才发现，告示中所谓的“临床医学研究所”其实就设在北京东城区的一家医院里面，当天前去应聘的人还不少，不少是北京一些高校里面的大学生，他们大多拿着学生证。“我当时的感觉比较紧张，害怕自己被医院认出不是大学生。”卢敏说。后来，医院并没有因为他不是大学生而不让他参加临床试验。不过，医院先是对他进行了一次“体检”；从B超、胸片、心电图、到肝肾功能、尿常规再到体重、血压，然后什么也没有说，让他回家等“通知”。一周之后，医院通知他“体检合格”，可以去医院办理相关手续后进行临床试验。
在试验之前，医院的一位姓邢的主任医师告诉了他这次试验的药名以及药性，并告诉他在试验过程中有可能出现的一些生理反应。当卢敏问他“有没有什么副作用时”，这位主任说“没有任何后遗症及副作用”，并让他“放心地配合试验”。为了配合试验，他必须整整一天24小时地呆在医院的病房里，试验期间不能吸烟、喝酒，也不能喝咖啡；必须在临床观察室内活动，要服从医院的安排，未经允许不随意离开。若擅自离开，出现问题试验单位概不负责。医院的相关工作人员会每隔一定时间便来抽走一些剂量不等的血液去检测。他现在都记不得那天工作人员一共来了几次与究竟抽走了多少血，但他想不会很少，“起码也有几十毫升吧！”他说。但这次试验使他异常兴奋，认为自己又多了一条谋生之路。
此后他便主动和医院取得联系，希望能够多接一些药品临床试验的“活儿”。而医院在很多药品的试验上也一时找不到合适的试验对象，甚至在有的项目的第一期试验一个人也找不到，所以医院也比较乐意接受这种有过临床受试经验的职业“试药人”。 据卢敏介绍，除了像他这样直接与医院取得联系的，也有一种职业的“试药人”是要靠“中间人”进行“牵线搭桥”才能进入这个领域的。“中间人”有的是以注册公司的方式，有的是单兵独将地凭与医院某个负责人的关系揽活。因为“中间人”握有相对稳定的“试药人”资源，又与医院的一些负责人关系比较熟，医院为了省事，也经常委托这些“中间人”去根据项目的具体要求寻找“试药人”。
“中间人”的加入使得原本较为单线的合作关系变得更为复杂，甚至有时候没有“中间人”的介绍，医院就不接受类似他这样零散的“受试者”。有时，他为了多干一些活，也不得不去与这些“中间人”搞好关系。不过，“中间人”虽然能够提供一个相对稳定的项目来源，但他们的提成比率也比较高，一般是20%—30%之间，有的项目还高达40%。卢敏说，“试药人”经常会与“中间人”在提成比例问题上发生矛盾，有时到大动拳脚的地步。在今年的3月份，他的一位同样从事职业试药的朋友还与一位“中间人”发生过激烈的冲突，最后都闹到了法院。 据了解，目前中国的职业“试药人”的构成较为复杂，但大体是由学生、医护人员和社会无职业者组成。在北京，海淀区由于高校比较集中，所以受到各大医药厂商与临床医学研究机构的青睐。在清华大学、北京大学医学院、北京科技大学、北京理工大学等高校校园里的布告栏上，经常会看到一些招募学生志愿“受试者”的启事。中日友好医院一位从事临床医学研究的专家在接受《经济》记者的采访时说，相对利用社会型的职业“试药人”而言，医药厂商与研究机构更倾向于利用高校的学生，因为学生无论是文化素质还是身体健康状态都更符合要求。并且学生大多无不良嗜好，这对临床试验的质量和结果都非常有益。另一方面，利用医学机构提供的“有偿”试验机会来缓解自己经济压力，也是绝大多数家庭经济条件不太好的学生“试药人”的想法。
与学生相比，由医护人员构成的“试药人”群体便显得尤为特殊。医护人员不但有相当的医学知识背景，还有一定的实践经验，他们懂得新药物的药性，以及它有可能带来的其他副作用，所以大部分的第一期试验都是由医护人士完成的——当然大多是有偿的。据相关人士透露，大多医护人士参与试验的只是一些药性平和的普通新药，遇到一些药性很烈的新药，医院及医学机构还是要将临床试验转给社会的职业“试药人”。
职业“试药人”几乎会遇到同样的问题，那就是自问“以后该怎么办？”卢敏时常考虑这个问题，原来只是偶尔想想，后来就变成了一种常常令他无法入眠的焦虑。闲下来的时候，他偶尔看一点医药和法律方面的书籍，学一些必备医学知识，可以减少一些风险。他说，中国现在的临床试验在很多方面还极其不规范，许多的临床试验项目也都只靠“口头协议”的方式来约束双方，有时就算签了《知情同意书》，在关键的时候也无法有效地保护自己，出事之后也大多只能自己承担。他现在的最大期望是“不要出什么事”，可谁又能保证这一点呢？
（作者系新华社中国特稿社副社长）
来源：《经济》杂志 作者：熊蕾
|
|
